Skulderen er kroppens mest bevegelige leddsystem, men også ett av de mest ustabile. En god klinisk undersøkelse av skulderen krever derfor systematikk og kunnskap om hvilke strukturer som ligger til grunn for bevegelighet, stabilitet og smerte. Undersøkelsen har som mål å identifisere årsaken til pasientens plager, og skille mellom muskelskjelettrelatert, nevrologisk og leddnær patologi.
Undersøkelsen bør alltid tolkes i lys av pasientens sykehistorie, inkludert debut, smertekarakter, forverrende bevegelser og eventuelle traumer. Den kan avdekke blant annet impingement, rotatorcuffskader, instabilitet, AC-leddplager og nerverotsaffeksjon.
Skulderundersøkelsen gjennomføres helst i et varmt rom, med pasienten avkledd til overkroppen (singlet eller bar overkropp). Pasienten bør stå under mesteparten av undersøkelsen, men ryggleie kan være nyttig for spesifikke tester og palpasjon.
Klinisk relevant anatomi
Skulderens ledd
Skulderregionen består ikke bare av ett ledd, men av fire strukturelle og funksjonelle ledd:
- Glenohumeralleddet (GH-leddet)
– Det egentlige skulderleddet, mellom caput humeri og cavitas glenoidalis på scapula.
– Har svært stort bevegelsesutslag, men lav leddstabilitet. Stabiliseres av leddkapsel, labrum glenoidale og omkringliggende muskulatur. - Acromioclavicularleddet (AC-leddet)
– Lite glideledd mellom acromion på scapula og clavicula.
– Vanlig sete for artrose og traumer (AC-leddsluksasjoner). - Sternoclavicularleddet (SC-leddet)
– Forbindelsen mellom clavicula og sternum. Viktig for overføring av kraft mellom overekstremitet og thorax. - Scapulothoracalleddet (ST-leddet)
– Ikke et ekte ledd, men en funksjonell glideflate mellom scapula og thoraxveggen.
– Essensielt for normal skulderfunksjon og scapulohumeral rytme.
Viktige landemerker
Ved undersøkelse benyttes en rekke benete landemerker for orientering og palpasjon:
- Clavicula – lett tilgjengelig, går fra sternum til acromion
- Acromion – det fremre hjørnet av skuldertaket
- Spina scapulae – tverrgående benkam på baksiden av scapula
- Margo medialis scapulae – mediale kant av skulderbladet, viktig for å vurdere winging
- Processus coracoideus – dyptliggende benet fremspring under clavicula, ofte ømt ved palpasjon
- Tuberculum majus humeri – lateralt på overarmen, innfestning for rotatorcuff
Viktige muskler
Skulderen styres og stabiliseres av både overfladiske og dype muskler:
- Overfladiske muskler
- m. deltoideus – viktigste abduktor
- m. trapezius – hever og roterer scapula
- m. pectoralis major – adduksjon og innoverrotasjon
- m. latissimus dorsi – ekstensjon og innoverrotasjon
- Rotatorcuffen
– Fire små muskler som fester seg rundt caput humeri og stabiliserer leddet:- m. supraspinatus – viktigst for de første 15° av abduksjon
- m. infraspinatus – utadrotasjon
- m. teres minor – utadrotasjon
- m. subscapularis – innadrotasjon
Nervetilknytning og segmenter
De viktigste nerver til skulderen kommer fra plexus brachialis, og spesielt C5 og C6 er sentrale for motorikk:
| Bevegelse | Primær muskel | Nerve | Segment |
|---|---|---|---|
| Abduksjon | m. deltoideus | n. axillaris | C5 |
| Utadrotasjon | m. infraspinatus | n. suprascapularis | C5–C6 |
| Innadrotasjon | m. subscapularis | n. subscapularis | C5–C6 |
| Fleksjon | m. biceps brachii | n. musculocutaneus | C5–C6 |
| Ekstensjon | m. latissimus dorsi | n. thoracodorsalis | C6–C8 |
Inspeksjon og palpasjon av skulderen
Inspeksjon
Ved inspeksjon vurderer du pasientens kroppsholdning, symmetri og eventuelle synlige forandringer. Pasienten står rett opp og ned med armene langs siden. Sammenlign alltid høyre og venstre side.
Sjekkpunkter:
- Symmetri i skulderhøyde:
Ligger skulderleddene like høyt? Heving kan ses ved trapeziusspenning eller overbruk, mens senkning kan tyde på atrofi eller nerveskade (f.eks. n. spinalis accessorius). - Muskeltrofi:
Se etter atrofi i m. deltoideus (n. axillaris-skade), m. supraspinatus og m. infraspinatus (rotatorcuff). Se også etter hypertrofi i kompensatoriske muskler. - Scapulas plassering og bevegelse:
Observer margo medialis scapulae bakfra. Ved svakhet i m. serratus anterior (n. thoracicus longus) vil scapula stå ut som en “vinge” – kjent som scapula alata. - Deformiteter og hevelser:
Se etter AC-leddsopphøyning (AC-luksasjon), claviculafrakturer eller bicepsruptur (typisk «pavebiceps»). - Holdning:
Skulderfremskyvning og innoverrotert arm kan tyde på muskulær ubalanse eller kronisk smerteadferd.
Palpasjon
Palpasjon gjøres systematisk for å vurdere benete landemerker, ledd, muskulatur og senestrukturer. Den skal alltid gjøres bilateralt.
Slik går du frem:
1. Clavicula
- Følg clavicula hele veien fra sternum ut mot acromion. Kjenn etter ømhet eller trinn ved fraktur eller AC-leddsluksasjon.
2. Acromioclavicularleddet (AC-leddet)
- Liten knute på overgangen mellom acromion og clavicula. Palperes ofte ømt ved artrose eller luksasjon. Ømhet ved kompresjon (trykk ovenfra) kan være patologisk.
3. Acromion og spina scapulae
- Lett å palpere baktil. Viktige orienteringspunkter ved bevegelsesanalyse og for å vurdere scapulas stilling.
4. Processus coracoideus
- Dyptliggende fremspring like inferiort og medialt for clavicula. Ømhet her er vanlig ved inflammatoriske tilstander og kan være referert smertepunkt ved frozen shoulder.
5. Tuberculum majus og bicepssenen
- Pasienten legger hånden på hoften (intern rotasjon). Du palperer tuberculum majus på lateralsiden av overarmen – her fester bl.a. supraspinatus.
- Bicepssenen palperes i sulcus intertubercularis – fremre overarm, medialt for tuberculum majus.
6. Deltoid, trapezius og rotatorcuffmuskler
- Kjenn etter muskelspenninger, knuter, ømhet og asymmetri.
- Deltoideus og trapezius er lettest tilgjengelig, mens supraspinatus og infraspinatus palperes baktil på scapula.
Palpasjon kan gi viktig informasjon om:
- Lokalisert smerte → senebetennelse, artrose, kapsulitt
- Hevelse eller varme → inflammasjon
- Klikk eller krepitasjon → slitasje eller instabilitet
- Muskelatrofi → nevrogen årsak eller inaktivitet
Funksjonsundersøkelse av skulderen
(aktiv, passiv og isometrisk testing)
Etter inspeksjon og palpasjon går du videre til å vurdere skulderens funksjon. Dette gjøres systematisk ved:
- Aktive bevegelser – pasienten beveger selv
- Passive bevegelser – du fører armen uten pasientens muskelbruk
- Isometriske tester – pasienten holder motstand uten bevegelse
Målet er å identifisere bevegelsesinnskrenkning, smertebetinget hemning og nevromuskulær svakhet – og å skille mellom ledd-, sene- og nerveskader.
Aktive bevegelser
Be pasienten gjøre følgende bevegelser med strak eller lett bøyd arm. Observer om bevegelsen er full, koordinert og smertefri.
| Bevegelse | Beskrivelse | Normal utslag |
|---|---|---|
| Fleksjon | Arm fremover opp mot hodet | 160–180° |
| Ekstensjon | Arm bakover bak kroppen | 45–60° |
| Abduksjon | Arm ut til siden og opp mot øret | 160–180° |
| Adduksjon | Arm inn mot kroppens midtlinje | 20–40° |
| Utadrotasjon | Albue i 90°, underarm utover | 60–70° |
| Innadrotasjon | Albue i 90°, underarm innover (ev. tommel bak rygg) | 70–90° |
💡 Tips: Ved abduksjon, følg med på scapulohumeral rytme – normal bevegelse krever koordinert bevegelse mellom scapula og humerus.
Passive bevegelser
Dersom aktiv bevegelse er redusert, før pasientens arm gjennom de samme bevegelsene passivt. Sammenlign med aktivt utslag. Hvis passivt utslag er normalt, men aktivt er begrenset → tenk seneruptur eller muskulær svakhet. Hvis begge er redusert → tenk leddkapsel, artrose eller kapsulitt.
Isometriske tester
Isometriske tester brukes for å identifisere smerte og svakhet ved muskelkontraksjon uten bevegelse. Du ber pasienten holde igjen mens du presser imot.
| Test | Bevegelse/muskel | Brukes for å teste |
|---|---|---|
| Fleksjon | m. deltoideus (foran) | Generell fremre skuldersmerte, biceps |
| Ekstensjon | m. latissimus dorsi | Bakre skulder, kapselirritasjon |
| Abduksjon | m. supraspinatus, deltoideus | Supraspinatus (rotatorcuff) |
| Innadrotasjon | m. subscapularis | Subscapularissene, impingement |
| Utadrotasjon | m. infraspinatus, teres minor | Infraspinatus (rotatorcuff) |
Ved smerte uten svakhet, tenk tendinopati eller irritasjon.
Ved smerte og svakhet, tenk partielle eller totale senerupturer.
Ved isolert svakhet uten smerte, tenk nevrogen årsak.
Kliniske observasjoner under funksjonsprøver
- Skulderen «hopper» eller «gir etter» → instabilitet
- Armen løftes med overdrevet bruk av trapezius → rotatorcuffsvikt
- Manglende rotasjon → frossen skulder eller artrose
- Svakhet og smerte ved abduksjon (spesielt 0–30°) → supraspinatus
Rapportering og tolkning av funn ved skulderundersøkelse
Etter at skulderen er undersøkt systematisk, er det avgjørende å kunne dokumentere og formidle funnene presist – både for deg selv, i epikriser, og i kommunikasjon med kolleger. Rapporten skal reflektere både normale observasjoner og eventuelle avvik.
Strukturert rapport – normalfunn
Inspeksjon: Symmetrisk skulderparti. Ingen atrofi eller hypertrofi. Ingen synlige hevelser, misfarging eller deformiteter.
Palpasjon: Ingen palpasjonsømhet over AC-ledd, bicepssenen eller rotatorcuff. Normal hudtemperatur.
Bevegelse: Fullt utslag i alle retninger, aktivt og passivt. Ingen smerte.
Isometrisk testing: Normal muskelkraft uten smerte i alle testede bevegelser.
Nervetegn: Ingen tegn til scapula alata. Ingen svakhet eller sensibilitetsutfall.
Tolkning: Upåfallende skulderfunksjon bilateralt. Ingen mistanke om strukturell eller nevrologisk patologi.