Bekkenanatomi

Bekkenet utgjør overgangen mellom truncus og underekstremitetene. Det fungerer både som et stabilt stillas for kroppen og som et beskyttende rom for flere av kroppens viktigste organer. Her ligger urinblæren, deler av tarmkanalen og kjønnsorganene godt beskyttet av et kraftig ben– og muskellag.

Bekkenet består av to hofteben (ossa coxae), korsbenet (os sacrum) og halebeinet (os coccygis), som sammen danner bekkenringen. Denne ringen danner en sterk og stabil struktur som både bærer vekten fra overkroppen og overfører den til underekstremitetene. Samtidig tillater bekkenet små bevegelser som er nødvendige for gange, kroppsholdning og fødsel.

Anatomisk deles bekkenet inn i to hoveddeler:

• Det store bekkenet (pelvis major) – den øvre delen som ligger over bekkeninngangen og hovedsakelig tilhører abdomen.
• Det lille bekkenet (pelvis minor) – den nedre, trangere delen som omslutter bekkenorganene og danner fødselskanalen hos kvinner.

Bekkenhulen er kledd med peritoneum på øvre flater av organene, mens nedre del er omgitt av muskler og bindevev som danner bekkenbunnen. Denne bunnstrukturen er spesielt viktig for å opprettholde kontinens og støtte under trykkøkninger som ved hoste, løft eller fødsel.

Funksjonelt har bekkenet flere oppgaver:

• Det overfører vekt fra truncus til underekstremitetene.
• Det beskytter bekkenorganene.
• Det tjener som feste for muskler i bukveggen, ryggen og underekstremitetene.
• Hos kvinner tilrettelegger det anatomisk for graviditet og fødsel.

Skjelett og ledd

Bekkenet består av fire knokler som sammen danner en lukket ring kalt bekkenringen. Disse er:

• to hofteben (ossa coxae),
• korsbenet (os sacrum),
• og halebeinet (os coccygis).

Hver os coxae dannes ved sammenvoksning av tre deler:
os ilium (tarmbenet), os ischii (sittebenet) og os pubis (skambeinet). Hos barn er disse delene adskilt av brusk, men de vokser sammen rundt puberteten og danner en solid enhet. Sammen møter de korsbenet baktil og symfysen fortil, slik at hele bekkenringen blir en stabil struktur som tåler store krefter.

Bekkenringen og dens deler

Bekkeninngangen (apertura pelvis superior) markerer overgangen fra bukhulen til bekkenhulen. Den begrenses av promontoriet på sacrum baktil, linea terminalis lateralt og symfysen fortil.
Bekkenutgangen (apertura pelvis inferior) er åpningen nedad mot perineum, og den avgrenses av os coccygis baktil, de to tuber ischiadica lateralt og den nedre kanten av symfysen fortil.

Anatomisk skiller man som tidligere nevnt mellom:

• Stort bekken (pelvis major) – ligger over bekkeninngangen, er del av abdomen og inneholder tarmsegmenter.
• Lite bekken (pelvis minor) – ligger under bekkeninngangen, omslutter bekkenorganene og utgjør fødselskanalen.

Ledd i bekkenringen

Bekkenringen holdes sammen av tre viktige ledd:

1. Sacroiliacalleddene (articulationes sacroiliacae) på hver side mellom os sacrum og os ilium.
   • Dette er sterke, amfiartrotiske ledd med liten bevegelighet.
   • Leddflatene er ujevne og forsterket av kraftige ligamenter som hindrer glidning.
   • De fungerer som støtdempere mellom overkroppen og beina.
2. Symphysis pubica (symfysen) mellom de to os pubis fortil.
   • Et uekte ledd med en fibrøs bruskskive i midten.
   • Under graviditet blir symfysen løsere på grunn av hormonet relaksin, som øker elastisiteten og letter fødsel.
3. Sacro-coccygealleddet mellom os sacrum og os coccygis.
   • Et lite, bevegelig ledd som tillater bakoverbøyning av halebeinet under fødsel.

Viktige landemerker

Bekkenet har en rekke lett palperbare strukturer som brukes både i klinisk praksis og som anatomiske referansepunkter:

• Crista iliaca – hoftekammen, som kan kjennes tydelig under huden.
• Spina iliaca anterior superior (SIAS) – fremre hoftekamspiss, viktig for å finne bekkenhelling og benlengde.
• Tuberculum pubicum – lateralt for symfysen, brukes som feste for lyskebåndet.
• Tuber ischiadicum – sitteknuten, tydelig hos magre personer, og sentral i bevegelsesapparatet.

Kjønnsforskjeller

Kvinnens bekken er generelt bredere og grunnere, med større bekkeninngang og videre bekkenutgang, tilpasset fødsel.
Hos menn er bekkenet smalere og dypere, med mer markerte konturer og spissere vinkler.
Den subpubiske vinkelen er et klassisk kjennetegn:

• hos kvinner > 80 grader,
• hos menn < 70 grader.

Bekkenmål og obstetrisk betydning

Ved fødsel spiller bekkenets dimensjoner en avgjørende rolle.
De viktigste målene er:

• Conjugata vera – den sanne bekkeninngangen (fra promontoriet til bakkant av symfysen).
• Diameter transversa – den største tverrdiameteren i bekkeninngangen.
• Diameter obliqua – skrådiameteren mellom sacroiliacalledd og motsatt symfyse.

Bekkenformen vurderes klinisk under graviditet for å anslå om fødselskanalen er tilstrekkelig vid. Hos noen kvinner med smalt eller deformert bekken kan dette ha betydning for valg av fødselsmetode.

Ligamenter og stabilitet

Bekkenringen er en robust, men likevel bevegelig struktur. Dens styrke kommer ikke bare fra knoklene, men fra et nettverk av kraftige ligamenter som binder alt sammen og hindrer at leddene sklir fra hverandre. Samtidig tillater de akkurat nok bevegelse til at bekkenet kan absorbere støt, tilpasse seg gange og — hos kvinner — gi etter under fødsel.

De viktigste ligamentene

1. Ligamenta sacroiliaca anteriora og posteriora
Disse forbinder os sacrum og os ilium og forsterker leddkapselen i sacroiliacalleddene.
De fremre ligamentene er tynne, mens de bakre er svært sterke og danner et dypt bindevevsfelt som fester seg til sacrum.
Sammen sikrer de at sacroiliacalleddene kan overføre store krefter fra truncus til underekstremitetene uten å gi etter.

2. Ligamentum interosseum sacroiliacum
Dette er det sterkeste ligamentet i bekkenet og ligger dypt mellom sacrum og ilium.
Det fungerer som det egentlige bindeleddet mellom knoklene og begrenser bevegelse sterkt.

3. Ligamentum sacrotuberale
Går fra lateralkanten av sacrum og os coccygis til tuber ischiadicum.
Dette ligamentet er bredt og kraftig, og bidrar til å forhindre at sacrum vipper bakover når det belastes.

4. Ligamentum sacrospinale
Går fra lateralsiden av sacrum til spina ischiadica.
Sammen med det sacrotuberale ligamentet danner det foramen ischiadicum majus og minus, som er viktige åpninger for nerver og kar mellom bekkenet og setet.

5. Ligamentum iliolumbale
Binder sammen crista iliaca og processus transversus L5.
Dette ligamentet stabiliserer overgangen mellom columna lumbalis og bekkenet.

Stabilitet og bevegelse

Bekkenet er bygget for stabilitet fremfor bevegelighet.
Sacroiliacalleddene har svært små bevegelser — bare noen få grader — men disse er likevel funksjonelt viktige.
Når vi går, skjer det små rotasjoner i leddene som hjelper til med støtdemping og energi-overføring mellom overkropp og bein.

Hos kvinner blir ligamentene mer elastiske under graviditet, særlig på grunn av hormonet relaksin.
Dette øker bevegelsen i symfysen og SI-leddene, noe som letter fødsel, men kan samtidig gi bekkenløsning og smerter.

Klinisk betydning

• Bekkenløsning: Oppstår når ligamentene blir for ettergivende, slik at leddene beveger seg unormalt. Gir smerter i korsrygg og bekken.
• Bekkenbrudd: Kan føre til ruptur av ligamentene, noe som gir ustabilitet og fare for blødning fra bekkenkar.
• Fødsel: Under fødsel bøyes halebeinet bakover i sacrococcygealleddet, mens SI-leddene og symfysen gir litt etter, slik at fødselskanalen utvides.

Bekkenets muskler

Bekkenet er ikke bare en benring – det er et dynamisk område fylt med muskler som støtter, beveger og beskytter bekkenorganene. Disse musklene kan deles inn i to hovedgrupper: muskler som danner bekkenveggene, og muskler som danner bekkenbunnen.

Bekkenmuskulaturen spiller en avgjørende rolle i alt fra gange og kroppsholdning til kontinens, seksualfunksjon og fødsel.

Bekkenveggens muskler

De to viktigste musklene som danner veggene i bekkenet er m. piriformis og m. obturator internus.

M. piriformis har utspring fra forsiden av korsbenet (facies pelvica ossis sacri) og passerer ut av bekkenet gjennom foramen ischiadicum majus. Den fester på trochanter major på femur.
Funksjonelt fungerer piriformis som utoverrotator i hoften og bidrar til stabilisering av hofteleddet.

M. obturator internus dekker den mediale veggen i bekkenet. Den har utspring fra innsiden av membrana obturatoria og de omkringliggende knoklene, går ut gjennom foramen ischiadicum minus, og fester også på trochanter major.
Den har en lignende funksjon som piriformis — utoverrotasjon og stabilisering av femur i acetabulum.

Begge disse musklene danner, sammen med sine fascier, en del av veggene i bekkenhulen. Fascien som dekker m. obturator internus, danner også grunnlaget for arcus tendineus, et bindevevsbånd som er viktig for feste av bekkenbunnens muskler.

Bekkenbunnen

Bekkenbunnen (diaphragma pelvis) er den muskulære bunnen i bekkenhulen og danner en traktformet struktur som lukker bekkenet nedad.
Den støtter bekkenorganene og bidrar til kontinens ved å opprettholde trykk og motstand mot økt abdominalt trykk.

Bekkenbunnen består hovedsakelig av to muskler:

• m. levator ani
• m. coccygeus (m. ischiococcygeus)

M. levator ani

M. levator ani er den viktigste muskelen i bekkenbunnen. Den består av tre deler som ligger tett sammen og fungerer som én enhet:

1. m. puborectalis – den innerste delen, som slynger seg rundt endetarmen og trekker den fremover mot symfysen. Dette danner en vinkel som hjelper til med å opprettholde kontinens.
2. m. pubococcygeus – midtre del, går fra pubis bakover mot halebeinet og støtter bekkenorganene.
3. m. iliococcygeus – laterale del, går fra arcus tendineus til halebeinet og danner den øvre flaten av bekkenbunnen.

Sammen danner disse en kraftig muskulær plate som løfter og støtter organene. Under fødsel og ved økt buktrykk (som hoste, nysing, tunge løft) må levator ani tåle store belastninger.

M. coccygeus

Ligger bak levator ani og går fra spina ischiadica til sidekanten av os coccygis.
Denne muskelen støtter halebeinet og hjelper til med å løfte bekkenbunnen baktil.

Funksjonell betydning

Bekkenbunnen fungerer som et støtteapparat for urinblære, uterus/prostata og rektum.
Den bidrar til kontinens ved å lukke urinrør og anus, og den avslappes under vannlating, avføring og fødsel.
Ved sammentrekning løftes bekkenbunnen og gir motstand mot trykkøkninger i abdomen.

Klinisk relevans

• Bekkenbunnssvikt: svekkelse av levator ani kan føre til prolaps av bekkenorganene eller urininkontinens.
• Ruptur: ved fødsel kan muskelfibre rives, særlig i m. pubococcygeus.
• Bekkenbunnstrening (Kegel-øvelser): styrker muskulaturen og forebygger lekkasje og prolaps.
• Skade på n. pudendus kan gi nedsatt kontroll over lukkemuskler og tap av sensibilitet.

Bekkenets organer

Bekkenhulen inneholder flere livsviktige organer som inngår i urinveiene, fordøyelsessystemet og forplantningssystemet. Disse organene ligger tett sammen, godt beskyttet av bekkenringen og bekkenbunnens muskulatur. Samtidig har de et nært forhold til hverandre, noe som gjør at sykdommer eller kirurgiske inngrep i ett organ ofte kan påvirke de andre.

Hos både menn og kvinner finner vi to felles strukturer: urinblæren (vesica urinaria) og endetarmen (rectum). Deretter følger kjønnsspesifikke organer som skiller mannlig og kvinnelig bekkenanatomi.

Urinblæren (vesica urinaria)

Urinblæren ligger i fremre del av bekkenet, rett bak symfysen. Den fungerer som et reservoar for urin, og volumet kan variere fra noen få desiliter til over en liter.

Blæren er kledd av overgangsepitel (urotel) og består av tre muskellag som til sammen danner m. detrusor. Denne muskelen trekker seg sammen under vannlating. Nederst, der urinrøret begynner, danner muskelfibrene en indre sfinkter (ikke viljestyrt). Utenfor denne ligger m. sphincter urethrae externus, som er viljestyrt og ligger i bekkenbunnen.

Hos menn passerer urethra gjennom prostata før den går ut via penis, mens hos kvinner er urethra kort og munner ut i vestibulum vaginae.

Rektum (endetarmen)

Rektum ligger bak blæren (og hos kvinner også bak uterus og vagina), og danner den siste delen av tarmen.
Det er omtrent 12–15 cm langt og ender i canalis analis, som avsluttes med m. sphincter ani internus (glatt muskulatur) og m. sphincter ani externus (tverrstripet, viljestyrt muskulatur).

Rektum fungerer som et reservoar for avføring og spiller en viktig rolle i defekasjonsrefleksen.
Vinkelen som dannes mellom endetarmen og analkanalen holdes av m. puborectalis, som dermed er avgjørende for kontinens.

Kvinnelige bekkenorganer

Hos kvinner ligger bekkenorganene lagvis fra foran til bak slik: urinblære → uterus → rektum.
Uterus (livmoren) er et pæreformet, muskuløst organ som ligger mellom blæren og endetarmen. Den består av fundus, corpus og cervix uteri.
Livmoren er dekket av peritoneum på oversiden og støttes av flere ligamenter, blant annet:

• Lig. latum uteri (det brede ligamentet) – en fold av peritoneum som forbinder uterus med bekkenveggen og inneholder eggleder, eggstokk og kar.
• Lig. teres uteri – går fra livmorhjørnet gjennom lyskekanalen til labia majora.
• Lig. sacrouterinum og cardinale ligamenter – forankrer livmoren baktil og lateralt.

Livmorens stilling beskrives som antevertert og anteflektert, det vil si at den heller fremover over urinblæren. Denne stillingen er vanlig og optimal for støtte.

Eggstokkene (ovaria) ligger lateralt i bekkenet, festet til bakre blad av det brede ligamentet. Her modnes oocytter og hormoner som østrogen og progesteron produseres. Fra eggstokken fanges oocytten opp av tuba uterina (egglederen), som leder den mot livmoren.

Vagina er en muskulær kanal som forbinder uterus med utsiden. Den ligger skrått bakover, mellom blæren og rektum, og passerer gjennom bekkenbunnen. Vaginalveggen er elastisk og kan utvide seg betydelig under fødsel.

Mannlige bekkenorganer

Hos menn ligger bekkenorganene ordnet slik: urinblære → prostata → rektum.
Prostata ligger rett under blærehalsen og omslutter den første delen av urinrøret.
Kjertelen produserer en basisk væske som utgjør en del av sæden. Gjennom prostata passerer både urethra og ductus ejaculatorius, som fører sædceller fra sædblærene (vesiculae seminales) og sædlederne (ductus deferentes).

Vesiculae seminales ligger bak blæren og danner en alkalisk, sukkerholdig væske som gir energi til sædcellene.
Ductus deferens fører sædceller fra bitestikkelen til ejakulatorisk kanal og passerer gjennom lyskekanalen og inn i bekkenet som en del av funiculus spermaticus.

Rektum ligger, som hos kvinnen, helt baktil i bekkenhulen og skilles fra prostata og blære av fascia rectovesicalis (Denonvilliers’ fascie), et viktig kirurgisk plan ved prostataoperasjoner.

Peritoneale forhold

Peritoneum dekker de øvre flatene av bekkenorganene og danner flere fossae og fordypninger.
Hos kvinner dannes:

• Excavatio vesicouterina – mellom blære og uterus
• Excavatio rectouterina (fossa Douglasi) – mellom uterus og rektum (det laveste punktet i bukhulen)

Hos menn dannes:

• Excavatio rectovesicalis – mellom blære og rektum

Disse fordypningene er klinisk viktige fordi væske eller blod i bukhulen kan samles her.

Kar og nerver i bekkenet

Bekkenhulen inneholder et komplekst nettverk av arterier, vener og nerver som forsyner både bekkenorganene, bekkenbunnen og underekstremitetene. Disse strukturene ligger tett sammen og følger ofte et svært forutsigbart mønster, men med noen anatomiske variasjoner som er viktige å kjenne til — særlig ved kirurgi og fødselshjelp.

Arteriell forsyning

Den viktigste arterien i bekkenet er a. iliaca interna, som avgår fra a. iliaca communis ved bekkeninngangen.
A. iliaca interna forsyner bekkenorganene, bekkenveggen, setet og de mediale delene av låret.

Den deler seg gjerne i to hovedgrener:

• En fremre gren, som forsyner organer og muskulatur.
• En bakre gren, som hovedsakelig forsyner bekkenveggen og setet.

De viktigste grenene fra fremre stamme er:

• A. umbilicalis → gir aa. vesicales superiores til urinblæren.
• A. obturatoria → går gjennom canalis obturatorius til adduktorregionen på låret.
• A. vesicalis inferior (hos menn) / a. vaginalis (hos kvinner).
• A. uterina (hos kvinner) → løper i det brede ligamentet til livmoren og anastomoserer med a. ovarica.
• A. rectalis media → forsyner rektum.
• A. pudenda interna → går ut gjennom foramen ischiadicum majus, svinger rundt spina ischiadica og går inn igjen via foramen ischiadicum minus til perineum. Dette er hovedarterien til bekkenbunnen, ytre genitalia og perineum.

De viktigste grenene fra bakre stamme er:

• A. iliolumbalis → opp til lumbalregionen.
• Aa. sacrales laterales → til korsben og omkringliggende strukturer.
• A. glutea superior → går ut gjennom foramen ischiadicum majus over m. piriformis og forsyner glutealområdet.

Venøs drenasje

Vener i bekkenet følger i hovedsak arteriene og tømmer seg til slutt i v. iliaca interna.
Disse venene danner et tett venøst plexus rundt organene, blant annet:

• Plexus venosus vesicalis – rundt blæren.
• Plexus venosus prostaticus – rundt prostata.
• Plexus uterovaginalis – rundt uterus og vagina.
• Plexus rectalis – rundt endetarmen.

Disse plexusene står i forbindelse med hverandre, og fordi de mangler klaffer, kan blod lett flyte i flere retninger. Dette er viktig ved trykkendringer, men gjør også at infeksjoner og metastaser kan spre seg fra bekkenet til vertebralvenene og opp til hjernen.

Lymfedrenasje

Lymfen fra bekkenorganene dreneres hovedsakelig til nodi lymphatici iliaci interni, externi og sacrales, og videre til nodi lumbales (langs aorta).

• Fra uterus og øvre vagina går lymfen til både iliacale og lumbale noder.
• Fra perineum og ytre genitalia går den til inguinale noder.
  Dette har stor klinisk betydning ved kreft, ettersom metastaser ofte følger disse lymfebanene.

Nervene i bekkenet

Bekkenet mottar både somatisk og autonom innervasjon.

• Det somatiske nervesystemet kontrollerer viljestyrte muskler i bekkenbunnen og perineum.
• Det autonome systemet styrer glatt muskulatur og kjertler i bekkenorganene.

Plexus sacralis

Plexus sacralis dannes av spinalnervene L4–S4 og ligger foran m. piriformis.
Fra dette nettverket går flere viktige nerver:

• N. gluteus superior (L4–S1) → forsyner m. gluteus medius, minimus og tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior (L5–S2) → forsyner m. gluteus maximus.
• N. ischiadicus (L4–S3) → kroppens største nerve, går ut under m. piriformis og videre ned på låret.
• N. pudendus (S2–S4) → den viktigste nerven i perineum. Den går ut av bekkenet gjennom foramen ischiadicum majus, rundt spina ischiadica og inn igjen via foramen ischiadicum minus.
  Den forsyner både sensoriske områder (ytre genitalia, hud i perineum) og motoriske fibre til bekkenbunnen.

Klinisk er pudendusblokade en vanlig metode for lokalbedøvelse under fødsel.

Autonom innervasjon

Autonom kontroll av bekkenorganene skjer via to systemer:

• Sympatisk innervasjon fra plexus hypogastricus superior og inferior.
  • Virker hemmende på blærekontraksjon og fremmer sammentrekning av indre sfinktere.
• Parasympatisk innervasjon fra nervi pelvici splanchnici (S2–S4).
  • Stimulerer blæretømming, tarmperistaltikk og ereksjon.

Balansen mellom disse to systemene sørger for kontrollert vannlating, defekasjon og seksuell funksjon.