Spinale syndromer

Spinale syndromer er kliniske tilstander som oppstår når ryggmargen skades delvis eller helt på et bestemt nivå. Siden ryggmargen inneholder både sensoriske baner, motoriske baner og autonome forbindelser, vil en skade ofte gi et karakteristisk mønster av bortfall. Ved å kjenne de typiske mønstrene kan man ut fra pasientens symptomer og funn få en god pekepinn på hvor i ryggmargen skaden sitter og hvilke strukturer som er berørt. Dette prinsippet kalles ofte mønsterbasert diagnostikk.

De vanligste årsakene til spinale syndromer er traumer (for eksempel nakkeskader etter fall eller ulykker), ischemiske skader (for eksempel blokkering av en blodåre som forsyner ryggmargen), svulster, inflammatoriske tilstander eller degenerative sykdommer som presser på ryggmargen.

I denne gjennomgangen ser vi på de viktigste syndromene:

• Brown-Séquard-syndrom – skade av én side (halvsidig) av ryggmargen
• Anterior cord syndrome – skade av forreste deler av ryggmargen
• Bakstrengssyndrom – skade av bakstrengene
• Central cord syndrome – skade midt i ryggmargen (ofte ved hyperekstensjonsskader hos eldre)

Brown-Séquard-syndrom

Brown-Séquard-syndrom oppstår når den ene halvdelen av ryggmargen er skadet, typisk etter traume (for eksempel knivstikk, penetrerende skade) eller i sjeldnere tilfeller ved svulster og multippel sklerose. Skaden rammer både sensoriske og motoriske baner på den ene siden, og dette gir et svært karakteristisk mønster av bortfall.

På samme side som skaden (ipsilateralt) får pasienten lammelse under skadenivået fordi de motoriske fibrene i pyramidebanen (corticospinalbanen) krysser først i hjernestammen, ikke i ryggmargen. Dermed påvirkes muskulaturen under skaden direkte på samme side. I tillegg mister pasienten propriosepsjon, vibrasjonssans og fin berøringssans på samme side, fordi bakstrengsbanene også krysser først i hjernestammen.

På motsatt side av skaden (kontralateralt) mister pasienten smerte- og temperatursans. Dette skyldes at spinothalamiske baner krysser nesten umiddelbart etter at de går inn i ryggmargen. Dermed vil en skade som sitter på høyre side av ryggmargen gi bortfall av smerte og temperatur på venstre side av kroppen, vanligvis ett til to segmenter under selve skaden.

Brown-Séquard-syndrom viser tydelig hvordan ryggmargens baner har ulike kryssingspunkter og hvordan dette skaper et distinkt klinisk bilde: ipsilateral lammelse og tap av vibrasjonssans, og kontralateral tap av smerte og temperatur.

Pasientkasus

Kasuistikk – Brown-Séquard-syndrom
En 28 år gammel mann blir innlagt etter å ha blitt stukket med kniv i høyre side av ryggen, omtrent på nivå med midtre thorakalregion. Etter den akutte behandlingen merker han at høyre bein føles stivt og tungt, og han har problemer med å kontrollere bevegelsene. Samtidig har han mistet følelsen av smerte og temperatur på venstre bein, mens lett berøring og vibrasjonssans i venstre bein fortsatt kjennes.

Nevrologisk undersøkelse viser:

• Ipsilateralt (høyre side): Spastisk parese (økt muskeltonus og redusert frivillig bevegelse) samt bortfall av vibrasjonssans og propriosepsjon under skadenivået.
• Kontralateralt (venstre side): Tap av smerte- og temperatursans under skadenivået.

Dette mønsteret passer med skade av høyre halvdel av ryggmargen (hemiseksjon), og forklares ved at pyramidebanen og bakstrengsbanene ikke har krysset når de rammes (gir ipsilaterale utfall), mens spinothalamiske baner krysser nær innstikkspunktet og derfor gir kontralaterale utfall.

Bakstrengsbanesyndrom

Bakstrengsbanesyndrom oppstår når de bakre ledningsbanene i ryggmargen, også kalt bakstrengene, blir skadet. Disse banene leder informasjon om propriosepsjon (stilling og bevegelse av ledd og muskler), vibrasjonssans og diskriminativ berøring. Når denne informasjonen faller bort, mister pasienten presis sensorisk input som er avgjørende for å koordinere og kontrollere bevegelser. Resultatet blir en tydelig påvirkning av motorisk presisjon, spesielt når pasienten ikke kan bruke synet som kompensasjon.

Klinisk viser pasienten ofte sensorisk ataksi, en ustø og ukoordinert gange som forverres når øynene lukkes, fordi synet ikke lenger kan kompensere for bortfallet av ledd- og stillingssans. Vibrasjonssansen er nedsatt eller helt fraværende, og mange opplever parestesier – en følelse av prikking, nummenhet eller «rarhet» i affiserte områder. Dersom skaden er omfattende og involverer nærliggende baner som de kortikospinale banene, kan det også oppstå pareser.

Årsakene til bakstrengsbanesyndrom kan være mange. Inflammatoriske prosesser, som ved multippel sklerose eller andre myelitter, kan gi fokale skader i bakstrengene. Maligne svulster som vokser inn bakfra mot ryggmargen kan klemme av disse ledningsbanene. Iskemi, for eksempel etter avbrutt blodtilførsel fra ryggmargens bakre sirkulasjon, kan ramme bakstrengene spesielt, og metabolske årsaker, typisk vitamin B12-mangel (subakutt kombinert degenerasjon), kan gi en mer gradvis skade.

Anterior cord-syndrom

Anterior cord-syndrom oppstår når den fremre delen av ryggmargen får skade eller utilstrekkelig blodforsyning, ofte på grunn av svikt i arteria spinalis anterior. Denne arterien forsyner omtrent to tredjedeler av ryggmargens tverrsnitt, inkludert de motoriske banene (kortikospinale baner) og de sensoriske banene for smerte og temperatur (spinothalamiske baner). Bakstrengsbanene, som ligger baktil og formidler vibrasjonssans og propriosepsjon, forblir vanligvis intakte.

Pasienter med anterior cord-syndrom får typisk en bilateral svakhet nedenfor skadenivået, fordi kortikospinale baner er rammet. Det er også et bilateralt bortfall av smerte- og temperatursans, siden spinothalamiske baner som krysser i fremre del av ryggmargen, blir skadet. Berøringssans og vibrasjonssans, som går via bakstrengsbanene, er derimot bevart. Autonome funksjoner, inkludert blærekontroll og blodtrykksregulering, kan også være påvirket, avhengig av skadeomfanget.

De vanligste årsakene er tilstander som reduserer blodtilførselen gjennom arteria spinalis anterior, som tromboembolisme, traume, hypotensjon og aortasykdom (for eksempel disseksjon eller kirurgiske komplikasjoner).

Sentralkanalsyndrom

Sentralkanalsyndrom oppstår når skaden eller sykdommen primært rammer den sentrale delen av ryggmargen, ofte i det cervikale segmentet. Denne delen av ryggmargen inneholder nervefibre som krysser nær midtlinjen, spesielt de som fører smerte- og temperatursignaler.

Det mest karakteristiske funnet ved sentralkanalsyndrom er parese som er mer uttalt i overekstremitetene enn i underekstremitetene. Dette skjer fordi nervefibrene som styrer armene, ligger mer medialt i kortikospinale baner, og dermed blir mer påvirket ved en sentral skade.

Et annet kjennetegn er tap av smerte- og temperatursans i et kappe-lignende mønster, som vil si bortfall på skuldrene, øvre del av overarmene og øvre del av bryst og rygg. Dette mønsteret oppstår fordi de kryssende spinothalamiske fibrene i den fremre hvitkommissuren blir rammet. Bakstrengsbanene, som leder vibrasjonssans og propriosepsjon, forblir derimot intakte, siden de ligger mer dorsalt og utenfor skadeområdet.

Vanlige årsaker inkluderer nakke- og ryggtraumer, intramedullære svulster og syringomyeli, en tilstand der en væskefylt cyste dannes inne i ryggmargen og gradvis utvider seg, noe som presser på sentrale strukturer.