Vanlige munnhulesykdommer

Munnhulesykdommer er svært utbredte og representerer en av de største helseutfordringene globalt. Selv om mange tilstander kan forebygges, rammer de et stort antall mennesker gjennom hele livet. De mest vanlige er gingivitt, periodontitt og karies, men også slitasjeskader, candidainfeksjoner og andre slimhinneforandringer forekommer hyppig. I tillegg spiller munntørrhet og balansen i den orale mikrobiotaen en avgjørende rolle for utvikling av sykdom.

Disse tilstandene gir ikke bare lokale symptomer som smerte, blødning og tyggevansker. De kan også få konsekvenser for ernæring, sosial funksjon og generell helse. Betennelse og infeksjon i munnhulen er forbundet med økt risiko for systemiske sykdommer som hjerte- og karsykdommer og diabetes, og derfor er det viktig å forstå munnhulesykdommer i et bredere medisinsk perspektiv.

I dette kapittelet ser vi nærmere på de vanligste sykdommene og kliniske problemstillingene i munnhulen, deres årsaker, risikofaktorer, kliniske kjennetegn og muligheter for forebygging og behandling.

Gingivitt og periodontitt

Gingivitt og periodontitt er de vanligste sykdommene i støttevevet rundt tennene, og begge har sin bakgrunn i bakteriebelegg, såkalt plakk, som fester seg til tannoverflaten.

Gingivitt er en reversibel betennelse i tannkjøttet (gingiva). Når bakterier får ligge uforstyrret langs tannhalsen, utløser de en lokal inflammasjonsreaksjon. Klinisk ser man rødhet, hevelse og blødning ved tannpuss eller sondering. Gingivitt gir sjelden smerte, men er et tidlig varsel om utilstrekkelig plakkontroll. Ubehandlet gingivitt kan utvikle seg videre til periodontitt.

Periodontitt er en kronisk sykdom som innebærer nedbrytning av støttevevet rundt tannen, inkludert kjevebein. Sykdommen starter med gingivitt, men i noen tilfeller overaktiveres immunsystemet slik at også bindevev og bein angripes. Dette gir dypere lommer rundt tennene, gradvis tap av festeapparatet og i siste instans tannløsning.

Det er flere kjente risikofaktorer som øker sannsynligheten for periodontitt.
Tannstein er en mineralisert form av plakk som vanskelig lar seg fjerne ved egenhygiene og som retinerer bakterier. Røyking reduserer blodtilførsel og immunrespons i gingiva.
Diabetes og fedme er systemiske faktorer som påvirker både immunreaksjoner og helingsevne. Arvelige disposisjoner kan også ha stor betydning.

Alvorlig periodontitt rammer rundt 9 % av den voksne befolkningen. Konsekvensene er betydelige: redusert tyggefunksjon, smerter, estetiske problemer og i mange tilfeller tap av tenner.

Diagnostikk bygger på klinisk undersøkelse med registrering av blødning, lommedybder og bevegelighet, supplert med røntgen for å påvise beintap. Sykdommens alvorlighetsgrad vurderes ut fra både festetap og progresjon.

Behandlingen tar sikte på å stoppe sykdomsutviklingen. Grunnlaget er god munnhygiene med effektiv plakkfjerning daglig. I tillegg er profesjonell behandling nødvendig, med mekanisk rensing og fjerning av tannstein. Hos enkelte pasienter må risikofaktorer som røyking og dårlig regulert diabetes adresseres. Ved alvorlig festetap kan kirurgisk behandling være nødvendig for å få tilgang til dype lommer.

Forebygging er det viktigste tiltaket mot både gingivitt og periodontitt. Tannpuss to ganger daglig, bruk av tanntråd eller mellomromsbørster og regelmessige tannhelsekontroller reduserer risikoen betydelig.

Karies

Karies er den hyppigst forekommende sykdommen i munnhulen og regnes som den vanligste ikke-smittsomme sykdommen i verden. Sykdommen skyldes en ubalanse mellom demineraliserende og remineraliserende prosesser i tannoverflaten. Når forholdene tipper i favør av demineralisering, oppstår det defekter i emaljen som gradvis kan utvikle seg til kavitet – det vi kaller “hull i tannen”.

Patogenese
Prosessen starter med bakterier i plakk, særlig Streptococcus mutans og Lactobacillus-arter, som metaboliserer karbohydrater fra kosten. Når sukker brytes ned, produseres organiske syrer som senker pH i plakket. Dersom pH faller under kritisk nivå (rundt 5,5), starter demineralisering av emaljen. Normalt vil spyttet bidra til å nøytralisere syren og tilføre mineraler som fluorid, kalsium og fosfat som kan remineralisere overflaten. Hvis syreangrepene er hyppige og langvarige, får remineraliseringen ikke tid til å reparere skaden, og prosessen går videre inn i dentinet og mot pulpa.

Risikofaktorer
Den viktigste risikofaktoren er hyppig inntak av sukkerholdig mat og drikke. I tillegg bidrar dårlig munnhygiene til at plakket får ligge uforstyrret. Munntørrhet reduserer den beskyttende effekten av spytt. Andre faktorer er sosioøkonomisk status, generell helsetilstand og genetisk disposisjon.

Kliniske funn og epidemiologi
Tidlig karies kan vise seg som hvite, matte flekker på emaljen (initiale lesjoner). Etter hvert utvikles brune misfarginger og hulrom. Dersom prosessen når inn til pulpa, kan det oppstå betennelse og infeksjon i kjevebeinet.
I Norge har andelen ungdom med karies gått ned de siste tiårene, men fremdeles har to tredjedeler av 18-åringer karieserfaring, og hos voksne har mellom 20 og 70 % behandlingskrevende karies.

Undersøkelse av tenner med lys og sonde er grunnleggende, men røntgen (bitewings) er nødvendig for å påvise lesjoner mellom tennene og vurdere utbredelsen. Risikovurdering gjøres ut fra kliniske funn, kosthold, hygienevaner og andre helsefaktorer.

Behandlingsstrategien avhenger av lesjonens stadium. Tidlige skader kan stoppes eller reverseres med fluoridtilførsel, kostholdsendring og god hygiene. Ved kaviterte lesjoner er restaurativ behandling nødvendig – ofte med fyllingsmaterialer. Hvis pulpa er involvert, kan rotbehandling være aktuelt

Forebygging er det mest effektive tiltaket mot karies. Dette innebærer daglig bruk av fluoridtannkrem, regelmessig tannpuss, reduksjon av sukkerinntak og god munnhygiene. Tannhelsekontroller med jevne mellomrom gjør det mulig å oppdage og behandle tidlige lesjoner før de utvikler seg

Slitasjeskader på tenner

Slitasjeskader er en samlebetegnelse for tap av tannsubstans som ikke skyldes karies. Skadene kan utvikle seg langsomt og være smertefrie i starten, men over tid kan de gi ising, smerter og endret bitt. I motsetning til karies kan slitasjeskader ikke “stanses” med remineralisering når først substansen er borte – derfor er forebygging avgjørende.

Det skilles mellom tre hovedtyper:

Erosjon betyr kjemisk oppløsning av tannvev uten bakterieinnflytelse. Dette skyldes syrer som enten tilføres utenfra eller kommer fra kroppen selv. Eksempler på ytre kilder er hyppig inntak av sure drikker som brus, energidrikker og juice, samt visse medisiner med lav pH. Indre årsaker kan være gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) eller hyppige oppkast ved spiseforstyrrelser. Typisk sees store flater på fortenner og jeksler som blir glatte, matte og tynne

Attrisjon er tannslitasje som oppstår når tenner gnisser mot hverandre. Dette skjer særlig ved bruksisme – ubevisst tanngnissing, ofte om natten. Over tid slipes tyggeflatene ned, høyden på tennene reduseres og bittet kan endres. Klinisk ses plane tyggeflater og kanter på fortennene som blir korte og flate

Abrasjon skyldes mekaniske ytre krefter. Vanlige årsaker er hard tannpuss med stiv børste eller slipende tannkrem, eller vane med å bite på gjenstander. Slitasjen oppstår ofte som kileformede defekter nær tannhalse

Risikofaktorer
– Hyppig inntak av sure drikker og matvarer
– Reflukssykdom eller oppkastproblematikk
– Bruksisme (gnissing eller pressing)
– Uheldige pussevaner
– Arbeidsmiljøer med mye støv eller partikler som kan virke abrasivt

Kliniske konsekvenser
Slitasjeskader kan gi ising ved eksponering av dentin, smerter ved uttalt erosjon og ikke minst endring av bitt og tannhøyde. Alvorlige skader kan påvirke tyggefunksjon, estetikk og føre til kompliserte behandlingsbehov.

Forebygging og behandling
Det viktigste tiltaket er å redusere eller fjerne årsaken. Dette kan innebære å endre kosthold og begrense sure drikker, behandle reflukssykdom, bruke fluorskyll for å styrke emaljen, eller tilpasse en bitskinne for pasienter med bruksisme. Tannpuss bør gjøres med myk børste og skånsom teknikk. Restaurativ behandling (kompositt, kroner) kan bli nødvendig når slitasjen er omfattende, men dette er teknisk krevende og bør utsettes til årsakene er under kontroll.

Orale candidainfeksjoner

I munnhulen finnes Candida albicans som en del av den normale floraen hos mange mennesker. Som regel skaper den ingen problemer, men når kroppens forsvar svekkes eller miljøet i munnen endres, kan soppen blomstre opp og gi oral candidose. Dette ser vi særlig hos eldre, hos pasienter med nedsatt immunforsvar, ved munntørrhet eller hos personer som bruker proteser over lengre tid. Langvarig antibiotikabehandling, dårlig regulert diabetes eller vitaminmangler kan også bidra.

Candidose kan arte seg på flere måter. Den klassiske formen er den pseudomembranøse, ofte kalt trøske. Da oppstår hvite belegg på slimhinnene som kan skrapes av, og pasienten beskriver ofte svie eller ubehag. En annen vanlig variant er den erytematøse, der slimhinnen blir rød, sår og ofte betent under en helprotese. Når soppen setter seg i munnvikene, får man det vi kaller angulær cheilitt, med smertefulle sprekker som kan være vanskelige å hele. Mer sjeldent finnes en hyperplastisk form, med hvite flekker som ikke lar seg skrape bort og derfor krever nærmere undersøkelse for å utelukke andre slimhinnesykdommer.

Symptomene varierer fra lette plager til betydelig ubehag med svie, brennende følelse og smakspåvirkning. Diagnosen stilles ofte klinisk, men kan bekreftes med prøve dersom bildet er uklart.

Behandlingen består både i å angripe soppen og å fjerne årsakene som tillater den å vokse. Lokale midler som nystatinmikstur er ofte tilstrekkelig. Samtidig er det viktig å forbedre protesehygiene, behandle munntørrhet eller justere risikofaktorer som røyking og dårlig blodsukkerkontroll. Ved mer alvorlige eller tilbakevendende tilfeller kan det være nødvendig med systemisk behandling.

God forebygging er nøkkelen: proteser bør rengjøres grundig og tas ut om natten, slimhinnen bør holdes fuktig, og generelt god munnhygiene bidrar til å holde Candida i sjakk.

Andre vanlige slimhinneforandringer

Ikke alle slimhinneplager i munnen skyldes bakterier eller sopp. Mange pasienter opplever forbigående tilstander som kan gi betydelige symptomer, men som som regel er ufarlige.

En av de vanligste er after, eller aftøs stomatitt. Dette er små, runde sår som oppstår på innsiden av lepper, kinn eller på tungen. De har ofte en hvit-gul bunn omgitt av en rød kant, og kan være smertefulle, særlig når man spiser eller snakker. Årsaken er ikke helt klarlagt, men immunologiske faktorer spiller en rolle, og mange pasienter beskriver sammenheng med stress, sykdom eller mindre traumer. After er selvbegrensende og tilheler vanligvis i løpet av én til to uker.

Herpes simplex-virus kan også gi utbredte plager i munnhulen. Ved førstegangsinfeksjon hos barn eller unge kan man se herpetisk gingivostomatitt, der tannkjøtt og slimhinner blir røde, hovne og fulle av smertefulle blemmer som sprekker. Ved senere reaktivering oppstår som regel de mer kjente forkjølelsessårene på leppen, men viruset kan også gi gjentatte sår i munnslimhinnen. En annen virusrelatert tilstand er herpes zoster (helvetesild), som kan ramme en gren av trigeminusnerven og gi blemmer og sår i ett avgrenset område, ofte ledsaget av sterke smerter.

Slimhinneforandringer kan også være forårsaket av traumer. Det kan dreie seg om brannsår etter varm mat eller drikke, etseskader fra sterke kjemikalier eller sår etter mekanisk irritasjon, for eksempel fra en skarp tannkant eller en dårlig tilpasset protese. Slike skader er som oftest lett gjenkjennelige ut fra pasientens historie og heler når irritasjonen fjernes.

Felles for disse tilstandene er at de i de fleste tilfeller er selvbegrensende og ufarlige, men de kan gi betydelig smerte og redusert livskvalitet mens de står på. Viktige kliniske vurderinger er å skille mellom ufarlige forandringer og de som kan representere mer alvorlig sykdom, særlig dersom sårene ikke tilheler, forverres eller ser atypiske ut.

Oral mikrobiologi

Munnhulen er et av kroppens mest komplekse mikrobiologiske miljøer. Her finnes det mer enn tusen ulike bakteriearter, i tillegg til sopp, virus og andre mikroorganismer. Et lite volum spytt kan inneholde flere milliarder bakterieceller. De fleste av disse lever i et balansert samspill med hverandre og med verten, og bidrar til å holde slimhinner og tenner friske.

Når balansen forstyrres, kan mikrobiotaen bli sykdomsfremkallende. Dette skjer gjerne når det dannes for mye plakk – en biofilm av bakterier på tannoverflaten. Under visse forhold kan bakteriene i plakket produsere syrer som fører til karies, eller de kan utløse en betennelsesreaksjon i gingiva som utvikler seg til gingivitt og i verste fall periodontitt.

Mikroorganismer fra munnhulen kan også spre seg til andre deler av kroppen. Ved tannbehandling, tyggeaktivitet eller infeksjon kan bakterier komme over i blodbanen. I de fleste tilfeller håndterer immunforsvaret dette uten problemer, men hos sårbare pasienter kan bakteriene slå seg ned andre steder. Det kan føre til alvorlige fjerninfeksjoner som endokarditt, hjerneabscess eller lungebetennelse. Pasienter med sterkt svekket immunforsvar, for eksempel før organtransplantasjon eller under kreftbehandling, er derfor spesielt utsatt.

Det er også påvist sammenhenger mellom kroniske orale infeksjoner og flere systemiske sykdommer. Diabetes og periodontitt forsterker hverandre gjensidig. Langvarig inflammasjon i munnhulen kan også bidra til utvikling eller forverring av hjerte- og karsykdommer. Det forskes dessuten på mulige forbindelser til demens og revmatiske sykdommer.

Oral mikrobiologi er dermed mer enn et lokalt fenomen. Den reflekterer et komplekst økosystem som både beskytter og kan skade, og den knytter munnhulen direkte til resten av kroppen. For tannhelsepersonell er det avgjørende å forstå denne balansen, ikke bare for å behandle lokale sykdommer, men også for å bidra til helhetlig pasienthelse.

Munntørrhet (xerostomi og hyposalivasjon)

Munntørrhet er en av de vanligste pasientplagene i tannhelsetjenesten og kan ha mange årsaker.
Det skilles mellom xerostomi, som er den subjektive følelsen av tørr munn, og hyposalivasjon, som er objektivt målt redusert spyttproduksjon.
Mange pasienter opplever symptomer lenge før spyttmengden faktisk er under normalgrensen.

Spytt har en helt sentral rolle i munnhelsen. Det holder slimhinnene fuktige, smører ved tale og svelging, nøytraliserer syrer og tilfører mineraler som beskytter emaljen mot karies. Når spyttproduksjonen reduseres, svekkes disse beskyttelsesmekanismene. Resultatet kan bli økt risiko for karies, særlig langs tannhalsene, samt økt forekomst av gingivitt, periodontitt og candidose. Mange får også redusert smaksans, vansker med å tygge og svelge, eller brennende smerter i slimhinnene. Hos protesebrukere kan munntørrhet gi gnagsår og dårligere retensjon.

Årsakene er mange og sammensatte.
Den vanligste er legemiddelbruk, og særlig når pasienten står på flere medikamenter samtidig (polyfarmasi).
Blant de viktigste legemiddelgruppene er antidepressiva, antipsykotika, antihypertensiva, antikolinergika, astmamedisin og opioider.

Strålebehandling mot hode- og halsregionen kan skade spyttkjertlene permanent.
Sjøgrens syndrom er et klassisk eksempel på en autoimmun sykdom som rammer spyttkjertlene direkte.
Andre årsaker kan være diabetes, angst og depresjon, munnpusting, dehydrering eller underernæring.

Kliniske tegn er tørre slimhinner som lett sprekker opp, redusert eller skummende spytt, rødt og glinsende tungeepitel og økt forekomst av karies. Pasienten kan rapportere problemer med å spise tørr mat, behov for å drikke hele tiden og vansker med å bruke proteser.

Utredningen starter med anamnese og medikamentkartlegging, ofte supplert med måling av spyttsekresjon (sialometri). Tiltak rettes først og fremst mot årsaken: seponering eller justering av medisiner hvis mulig, behandling av underliggende sykdom, eller lindring av symptomer når årsaken ikke kan fjernes. Praktiske tiltak kan være å stimulere spyttproduksjon med sukkerfri tyggegummi eller sugetabletter, bruke spytterstatningsmidler eller holde seg godt hydrert. Forebygging av karies med fluorid er avgjørende hos pasienter med hyposalivasjon.

Munntørrhet kan virke som en banal plage, men konsekvensene for tannhelse, ernæring og livskvalitet er store. Det er derfor viktig å identifisere tilstanden tidlig og følge opp med tiltak tilpasset den enkelte pasient.